（甲） 加害者氏名
（乙） 上雇主会社名
代表者
（丙） 被害者氏名
上記甲、乙、丙間において、下記のとおり示談により争いを解決した。
１．事故の概要
① 事故の日時 年 月 日
② 事故の場所 （現場名）
③ 自動車の表示 （乙の所有する車）
登録番号
車種型式
④ 事 実（状況）
２．被害の概要
① 丙の状態
入 院 年 月 日から平成 年 月 日
通院治療 年 月 日から平成 年 月 日
② 後遺症の状況
③ その他（自転車等備品の損傷）
３．示談の内容
第１条（賠 償）
甲および乙は、丙に対し連帯して金 円の損害賠償債務を負担し
ていることを確認する。
内 容 ① 医療費及び治療関係諸費用 金 円
② 休業補償 金 円
③ 慰謝料 金 円
④ 備品破損による損害（中古金額） 金 円
第２条（支 払）
甲および乙は丙に対し前条損害賠償金を次のとおり丙に持参または送金して支払
う。
① 本示談金成立の時 金 円
② 年 月 日までに金 円（保険会社名）
よりの保険金にて充当予定。
③ 残額金 円のうち 円を 年 月 日
以降 年 月 日まで毎月 日限り１カ月 円で分割
して支払う。
④ ①②③を除いた残額金 円は前③の分割金をそれぞれ期限までに完
全に支払ったときは免除。 |