甲①（運転者） 氏 名
甲②（上雇主） 会社名
代表名
乙①（死亡者） 氏 名
乙②（上相続人妻）氏 名
乙③（上相続人子）氏 名
乙④（死亡者の父）氏 名
上乙①の死亡に至った交通事故につき、甲①甲②と、乙②乃至乙④との間において次の
とおり示談により争いを解決した。
第１条（事故の態様）
事故の態様は別紙事故証明写しのとおりである。
第２条（賠償債務）
甲側当事者は乙側当事者に対し、総額金 円の損害賠償債務があること
を認め、甲①甲②連帯して本契約により支払うものとする。
第３条（内 訳）
前条の損害賠償債務の内訳は次のとおりである。
１．乙①が死亡したことによる乙①の得べかりし利益の損失および乙①の慰謝
料金 円
２．乙①の死亡に関連して支出された葬儀費用等の諸経費合計金 円
３．乙②乙③の慰謝料合計金 円
４．乙④の慰謝料合計金 円 |